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胎兒附屬物異常對圍産兒的影響

來源: 日期:2010-08-17訪問量:

 

胎兒附屬物異常對圍産兒的影響
海南省三亞市婦幼保健院(572000)陳川碧鄭通喜 陳潔
 
【摘要】胎兒附屬物是保證胎兒正常生存、生長發育和順利分娩的重要組織。胎兒在宮內生活時期,胎兒、胎盤、臍帶、羊水和産婦是一個有機整體,如果胎兒附屬物中的某個組織發生病理生理改變,將會對孕産婦、胎兒及新生兒造成很大的影響。本文主要針對胎盤、臍帶、羊水和胎膜等胎兒附屬物異常時,造成圍産兒宮內窘迫窒息圍産兒死亡等嚴重影響進行綜述,以引起産、兒科醫務人員和婦幼保健工作者的高度重視
【關健詞】胎兒附屬物胎盤異常圍産兒影響
The influence of physiological change of fetal appendage on peripartum
ChenChuan-Bi,ZhengTong-xi,ChenJie. Maternal and Child Health Care Hospital of Sanya City,SanYa 572000,HaiNan,China
 [ Abstract ]  Fetal appendage is an important tissue for the living,
growthing, developing and puerperal of foetus. Foetus, placenta, amniotic fluid and puerperal are a whole organism during the uterine life time. If any part of the fetal appendage has pathological or physiological change, it will be result in great influence on the lying-in woman, foetus and neonatus. This article discusses the influence on the intrauterine miserab, apnoea and peripartum death when the fetal appendage has some dysfunction either placenta, chorda umbilicalis, amniotic fluid or fetal membrane. The aim is to evoke obstetrics and paediatrics medical staff to pay more attention to it.
   [ Key words ]  Fetal appendage PlacentaDysfunction,Peripartum
Influence
胎兒附屬物包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水,它是保證胎兒正常生存、發育的重要組織。胎兒在宮內生活時期,胎兒、胎盤、臍帶、羊水和産婦是一個有機整體,如果胎兒附屬物中的某個組織發生病理生理改變,將會對孕産婦、胎兒及新生兒造成很大的影響。本文通過收集胎兒附屬物異常時對圍産兒的影響的有關文獻資料,探討其異常時對圍産兒的影響程度,以期望産、兒科醫務人員對胎兒附屬物異常引起的圍産兒高危因素的重視,從而提高圍産兒存活率,減少致殘率,爲新生兒茁壯成長和提高人口素質打好基礎。
1、胎盤異常:
1.1.胎盤早剝
胎盤早剝是妊娠晚期的嚴重並發症,發病率國外爲1%2%,國內爲0.46%2.1%,造成圍産兒死亡率爲25%15倍于無胎盤早剝者[1]。其發病機制目前尚未完全闡明,臨床表現主要爲陰道出血、腹痛、高壓性子宮收縮。由于胎盤早剝,宮腔內急劇出血,出血量大,爲保證母嬰生命安全,被迫選擇提前終止妊娠(剖宮産),造成早産兒發生率高。據國內外資料報道,因胎盤早剝患者而提前終止妊娠率達71.2%,早産兒發生率達22.54%;因胎盤早剝致陰道出血,胎兒供血供氧受阻,發生胎兒宮內窘迫,窒息、死亡。據張愛蘭等報告胎盤早剝造成胎兒宮內窘迫發生率爲33.82%,新生兒窒息發生率爲14.71%,圍産兒死亡發生率爲11.76%[2]。賈東恒[4]報告33例胎盤早剝病例中,均以手術産結束分娩,發生圍産兒死亡三例(9.09%),胎兒宮內窘迫13例(39.39%),新生兒窒息9例(27.27%),據李彩娟[3]觀察胎盤早剝對圍産兒結局的影響結果爲:輕度窒息占14.5%,重度窒息占32.3%,圍産兒死亡率14.5‰,是同期圍産兒死亡的28倍,範玲等學者報道相一致[5]封志純學者報告141例胎盤早剝新生兒臨床資料入院時各種主要疾病的檢出率爲:HIE爲41.8%;顱內出血爲31.91%;心肌損害爲56.03%;心衰爲41.8%;休克爲56.70%;貧血爲61%;DIC爲82.98%;RDS爲50.35%;呼吸暫停爲51.06%。並指出新生兒發生上述疾病的病理生理基礎是:①胎盤早剝造成早産,使胎兒成熟度降低;②缺氧缺血;③失血:胎盤早剝母體出血,必定導致胎兒失血,失血後果輕則爲貧血,重則爲休克;④凝血功能障礙:是胎盤早剝患兒既特殊又潛隱的病理變化,爲此建議將胎盤早剝新生兒列爲一個病因診斷,以利于提高圍生醫學工作者的高度警覺和救治處理的合理性[6。7]
1.2.前置胎盤
前置胎盤是妊娠期的常見並發症,是早産常見原因之一,國外報道發病率爲0.5%,國內報道爲0.24~1.57%[1.8]。因爲胎盤位置異常,使胎盤功能受損,胎盤纖維化、老化、鈣化,降低母體與胎兒氣體交換,胎兒營養供給不足,長期處于慢性缺氧狀態,胎兒生長發育遲緩,低出生體重兒發生率高。胎盤位置異常,分娩時胎盤受壓,胎兒缺氧,很容易造成胎兒宮內窘迫窒息。據楊君等報告76例妊娠晚期前置胎盤對圍生兒結局:胎兒生長受限(FGR)占15.79%、胎兒窘迫占16.67%、新生兒窒息占10.53%、圍生兒死亡爲7.89%,剖宮産率爲77.63%。據李豔英等學者[8]報道,重症前置胎盤爲32.2%,死亡率11.06%。同時,因前置胎盤尤中央性前置胎盤,造成陰道出血,爲保證母嬰生命安全,必須行緊急終止妊娠,急診剖宮産率爲57.89%[9]造成早産兒發生率高,其發生率可達38.98%,其中15%早産兒在新生兒後期死亡,8%可遺留智力障礙或神經系統後遺症[8]
1.3.胎盤功能低下
胎盤功能不良引起胎兒缺氧,因胎盤血管阻力增高,臍靜脈血液回流繼發性減少,使下腔靜脈中來自肢體遠端含氧較少的血液比例相對增加,胎兒可利用氧減少,無氧酵解占優勢,乳酸形成增加,又因胎盤功能障礙,二氧化碳通過胎盤彌散減少,致碳酸堆積,故胎盤功能不良所致的胎兒缺氧,常較早地出現呼吸性及代謝性酸中毒
2、臍帶異常
臍帶是胎兒與母體進行氣體營養及代謝物質交換的重要通道,是維持胎兒正常發育的重要組織,臍帶異常包括臍帶繞頸、臍帶纏繞、過短、過長、扭轉、附著異常、真(假)結、脫垂、先露、水腫等。臍帶異常是新生兒窒息的主要原因之一,據報道約22%新生兒窒息、2.5%新生兒重度窒息、20%新生兒死亡是由臍帶異常因素引起。據李潔等報道,臍帶異常占産科並發症的20~25%[11]
2.1.臍帶過短
臍帶的安全長度須超過從胎盤附著處達母體外陰的距離,平均長度爲50—60cm,若胎盤附著于子宮底,臍帶長度至少32cm方能正常分娩,故認爲臍帶短于30cm稱爲臍帶過短。分娩前常無臨床征象,臨産後可因胎先露部下降受阻,臍帶被牽拉過緊而致使胎兒血循環受阻,缺氧而出現:①心率異常;②可導致胎盤早剝,而造成胎兒傷害[1]
2.2.臍帶纏繞
臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀幹者稱爲臍帶纏繞,約90%爲臍帶繞頸。發生率爲20-25%。發生原因和臍帶過長、胎兒小、羊水過多及胎動過頻有關。臍帶越長、纏繞周數越多。據楊麗傑等統計2065例臍帶纏繞病例中以纏繞1周發生最多占78.5%、2周占18.2%、3周占2.4%、4周以上占0.85%[10],臍帶纏繞對胎兒和新生兒的影響與臍帶纏繞的松緊、周數及部位有關。假如臍帶纏繞到足、腿、上肢、軀幹、肩部等,不但在宮縮時臍帶受到牽拉,影響胎兒血運、而且臍帶也可被受壓迫在胎體與胎盤之間,使臍帶血運中斷,造成胎兒缺氧;如果臍帶的長度不很長,纏繞周數過多,纏繞過緊時可致臍帶相對過短,宮縮時臍血管易受壓使用血流受阻,造成胎兒宮內缺氧等,顯然,臍帶纏繞是引起胎兒宮內窘迫、死胎死産和新生兒窒息的重要原因之。據楊麗傑等報道臍帶纏繞造成死胎死産發生率爲1.5%,新生兒窒息發生率爲3.26%,與臍帶正常組比較差別有顯著性[10]
2.3臍帶繞頸
臍帶繞頸是臍帶過長造成的常見的臍帶纏繞具體表現。臍帶纏繞中約90%爲臍帶繞頸,以繞頸一周者居多,占分娩總數的20%左右。因爲臍帶繞頸在分娩過程中可致臍帶相對性過短,阻礙胎兒下降,引起滯産,臍帶被牽拉過緊,使胎兒血液受阻而出現胎兒窘迫,新生兒窒息。臍帶繞頸對胎兒影響與臍帶纏繞松緊、纏繞周數及臍帶長短有關。據李裕等[12]報告465例臍帶繞頸病例中胎兒窘迫發生率爲26.88%、新生兒窒息發生率7.53%、圍産兒死亡率爲0.645%,上述三種發生率從陰道分娩者比剖宮術者都高(兩組比較差異有顯著性)。據張旭華 [13]報告246例臍帶繞頸病例中纏繞頸部1~3周者的胎兒窘迫發生率和新生兒窒息發生率分別爲13.76%、10.58%,40.82%、28.57%和75.00%、50.00%,說明臍帶繞頸的周數越多胎兒窘迫發生率和新生兒窒息發生率就越高。
2.4.臍帶扭轉異常
在正常情況下,胎兒與胎盤附著之間平均存在6-11個生理性扭轉,即臍帶順其縱軸呈螺旋狀扭轉。臍帶過分扭轉、附著異常均可造成臍帶血流中斷,對胎兒産生危險,甚至胎死宮內[1,15]。據李強等[14]學者對200例産婦臍帶扭轉指數與臍帶附著關系的研究,發現臍帶正常或高度扭轉指數組臍帶附著異常發生率爲1.1%,低度扭轉指數臍帶異常附著異常率爲68.8%,且低度臍帶扭轉指數組新生兒酸中毒發生率明顯高于正常或高度扭轉指數組。
2.5.臍帶先露與臍帶脫垂
臍帶先露又稱隱性臍帶脫垂,指胎膜未破時,臍帶位于胎先露部前方或一側。當胎膜破裂,臍帶進一步脫出胎先露的下方,經宮頸進入陰道內,甚至顯露于外陰部,稱臍帶脫垂,發生率爲0.4~10%[1.15]。 臍帶脫垂于陰道的臍帶被先露及軟産道擠壓,造成胎兒宮內窘迫,圍産兒死亡率增高,可達20~30%[15]。另外,臍帶脫垂也增加剖宮産手術率。
2.6.臍帶打結
臍帶打結有假結及真結兩種之分,臍帶假結一般對胎兒及大危害。臍帶真結臨床上較少見,其發生率爲1.1%,其圍生期新生兒死亡率爲6.1%。若真結未拉緊則無症狀,拉緊後胎兒血循環受阻可致胎死宮內,多數在分娩後方確診[1,15]
2.7.臍附著異常
臍附著異常包括:臍帶帆狀附著(指臍帶附著胎膜上,臍帶血管通過羊膜與絨毛膜間進入胎盤)及球拍狀胎盤(指臍帶附著于胎盤邊緣)。臍帶帆狀附著時,若胎膜上血管跨過宮頸內口位于胎先露部前方時,稱爲前置血管,當胎膜破裂時,血管同時破裂出血。血管破裂出血量達200~300ml時導致胎兒死亡。若前置血管受胎先露部壓迫,可導致臍血管循環受阻而造成胎兒宮內窘迫或死亡[1、15]
3、胎膜異常
3.1.胎膜早破
在臨産前胎膜破裂稱爲胎膜早破。胎膜早破是産科常見並發症,其發生率爲4.5%~7.65[17],妊娠滿37周後的胎膜早破發生率爲10%;妊娠不滿37周的胎膜早破發生率爲2.0%3.5%。胎膜早破可引起早産,早産兒易發生呼吸窘迫綜合征,出生後易發生新生兒吸入性肺炎。在早産兒危險因素中,胎膜早破一直占有重要地位(約占45.4%)。據管曉麗等學者對208例早産因素進行分析,發現胎膜早破是早産發生的第一位原因,占37.98%[18]。而早産兒是發生新生兒窒息,圍産兒死亡、低出生體重兒和弱智的重要原因之一。據統計,早産兒約占所有分娩數的5%15%,約3 /4的圍産兒死亡及患病與早産有關,早産兒中約有15%在生後1個月內死亡,另有8%能存活的早産兒中,有1/4的早産兒有神經或智力方面的後遺證。同時,胎膜早破,産道開放,致病菌可經産道逆行感染,甚至進入到血液循環致新生兒肺炎、敗血症、新生兒硬腫症等。
32.急性絨毛羊膜炎
急性絨毛膜羊膜炎是胎膜早破引起的並發症之一,因胎膜早破極易引起孕婦上行感染而發生急性絨毛膜羊膜炎[15]。美國研究人員調查了23萬名出生時爲足月的新生兒,從中隨機抽取了218名新生兒,與109名被診斷爲患有腦癱的新生兒進行比較,結果發現,14%的腦癱患兒有絨毛羊膜炎,而218名正常新生兒中,只有4%的孩子患有絨毛羊膜炎。此外,進一步研究顯示,孕婦在妊娠期間出現的問題是新生兒腦癱的明顯征兆,這使新生兒腦癱的發生率翻了4倍。研究人員最終估計,有11%的新生兒腦癱與絨毛膜羊膜炎有關。
4、羊水異常
4.1.羊水過少
妊娠晚期羊水量少于300ml者,稱爲羊水過少。是一種妊娠並發症,可發生于妊娠各期,但以妊娠晚期爲常見。其發生率國內報導爲0.5%~4%,國外爲0.5%~5.0%[1.19]。羊水過少是影響圍産兒預後的重要因素之一,羊水過少約1/3有胎兒畸形。羊水過少,宮壁緊裹胎兒,宮縮不協調,胎頭旋轉受阻,不能完成正常分娩機制,胎先露下降受阻,産程延長;宮壁緊裹胎兒,影響胎盤血液及臍帶受壓,胎兒供血供氧受阻,發生宮內窘迫、窒息、胎兒死亡,據宮亞紅[19]報道足月妊娠羊水過少引起胎兒宮內窘迫發生率爲11.5%,新生兒窒息發生率爲3.9%。另有文獻報導:羊水過少的孕婦胎兒窘迫率占8.37%II°羊水汙染率爲7.14%,新生兒Apgar評分≤7分者占10.20%,≤3分者占1.02%。羊水過少嚴重影響圍産兒的預後,若羊水量少于50ml,胎兒窘迫發生率達50%以上,圍産兒死亡率達88%,是正常妊娠圍産兒的1347[1]
4.2.羊水過多
妊娠期間羊水量超過2000ml稱羊水過多。其發病率爲0.5%~1%,合並妊娠糖尿病時發生率高達20%[1]。羊水過多的孕婦中有18%-40%合並有胎兒畸形,其中50%爲神經管畸形,多爲無腦兒和脊柱裂。據張珂等[20]報道,羊水過多多發生于29—31+6周其胎兒畸形發生率爲70%,明顯高于其發生在37—42周的15%。羊水過多易致妊高征、早産、胎盤早剝,産後易致産後出血;羊水過多時胎兒容易引發胎位異常,破膜時臍帶可隨羊水滑出臍帶脫垂,導致胎兒窘迫及早産,造成圍産兒死亡率增高大約是正常妊娠的7倍[1.15]。據宮亞紅[19]報道78例羊水過多的足月妊娠病例中引起胎兒宮內窘迫占10.26%,新生兒窒息占6.41%,圍産兒死亡率占4.5%。
4.3.羊水汙染
羊水汙染對圍産兒威脅較大,是胎兒宮內缺氧的證明。有報道羊水汙染有缺氧因素者可達57.6%,同時羊水汙染與胎糞吸入綜合征發生有關,大量吸入可致胎兒分娩在出生後幾分鍾內死亡,死亡率達28%。據趙靜等[21]學者對226例羊水汙染與新生兒結局的臨床分析,其結果爲:I汙染致輕度窒息發生率爲6.1%汙染致輕度窒息發生率爲13.5%,重度窒息發生率爲4.1%;Ⅲ汙染輕度窒息發生率爲35.2%,重度窒息發生率爲11.1%,說明羊水汙染程度與新生兒窒息發生呈正相關關系,汙染程度越重新生兒窒息發生率越高。馬俊瑛等[22]報告123例新生兒窒息病例中有羊水汙染的占78.86%,比羊水清亮的21.14%(26/123)高,二者存在顯著性差異。其中I羊水汙染致新生兒窒息發生率爲22.76%羊水汙染致窒息發生率爲25.20%,Ⅲ羊水汙染窒息發生率爲30.89%。
綜上所述,胎兒附屬物異常均可不同程度使胎兒和新生兒發生缺氧缺血,從而引起胎兒宮內窘迫和新生兒窒息,甚至引起新生兒缺氧缺血性腦病,故孕婦在孕期應做好系統保健,及早篩查高危妊娠,加強産前産時胎兒監護,及早發現胎兒缺氧,恰當、適時、准確地選擇分娩方式結束妊娠,以降低新生兒窒息發生卓,減少新生兒缺血缺氧性腦病的發生,從而有效地降低圍産兒的死亡率和致殘率,進一步提高出生人口素質。
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全文發表于中國婦幼保健雜志201025卷第1